Depois de um acidente, a tentação de encontrar um culpado é grande. “Ato inseguro”, “falta de atenção”, “não usou o EPI”. Mas investigações que param no trabalhador não evitam o próximo acidente, porque não atacam as condições que tornaram o erro possível.
O que é a árvore de causas
A árvore de causas é um método que parte do acidente e vai voltando no tempo, perguntando, para cada fato: “o que foi necessário para que isso acontecesse?”. O resultado é um diagrama que mostra a rede de fatos que levou ao evento, incluindo falhas de organização, de equipamento, de ambiente e de gestão.
Passo a passo
- Colete os fatos rapidamente: visite o local, fotografe, preserve evidências e converse com envolvidos e testemunhas;
- Liste fatos, não opiniões: “o piso estava molhado” é fato; “ele foi descuidado” é julgamento;
- Construa a árvore: comece pelo dano e pergunte, para cada fato, quais outros fatos foram necessários e suficientes para ele ocorrer;
- Identifique as variações: o que foi diferente do trabalho habitual naquele dia?
- Defina medidas para cada ramo: priorize as que eliminam o perigo ou mudam a organização do trabalho.
Exemplo simples
Um trabalhador escorrega e corta a mão em uma lâmina. A árvore pode mostrar: piso molhado por vazamento não reparado, ordem de serviço de manutenção aberta há semanas, lâmina sem proteção porque a proteção quebrou e não foi reposta, e pressão por produção porque a equipe estava reduzida. Cada um desses fatos gera uma ação de prevenção.
Combine com outros métodos
Os 5 porquês e o diagrama de Ishikawa ajudam em análises rápidas, mas a árvore de causas é mais completa para acidentes graves, porque mostra causas que acontecem ao mesmo tempo.
Não esqueça
Registre a investigação, comunique a equipe, emita a CAT quando cabível, atualize o PGR e acompanhe a execução das ações. Investigação sem plano de ação é só um relatório.
